Текущее время: 22 сен 2019, 08:53

Часовой пояс: UTC + 3 часа




Начать новую тему Ответить на тему  [ 1 сообщение ] 
Автор Сообщение
 Заголовок сообщения: Социально-правовые аспекты гермафродитизма (1979)
СообщениеДобавлено: 17 апр 2019, 20:08 
Администратор
Аватара пользователя
Зарегистрирован: 15 окт 2013, 18:05
Сообщения: 3036

Cпасибо сказано: 831
Спасибо получено:
1412 раз в 1045 сообщениях
Гормоны и мозг / Под ред. А.И. Белкина. – Москва : Б.и., 1979. – 270 с. : ил. – (Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР ; Т. 80).

И.В. ГОЛУБЕВА, А.И. БЕЛКИН

Институт экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР
Отделение психиатрической эндокринологии


СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ГЕРМАФРОДИТИЗМА

Врождённые аномалии полового развития далеко не столь редки, как принято считать. По В.В. Горшкову (1972) они составляют 1:2000 новорождённых Краатц (1965) считает интернационально установленный процент интерсексуализма равным 1:1000. М.Г. Сердюков (1964) из 35355 родов выявил ложный мужской гермафродитизм у 8 новорождённых (0,23%).

Среди обращавшихся в ИЭЭиХГ АМН СССР эндокринных больных патология полового развития составляла около 10–12%. За 14 лет в клинике Института было обследовано 664 и оперировано 436 больных с различными формами гермафродитизма.

Цифры эти достаточно внушительны и дают основание говорить о необходимости решения ряда социальных и правовых норм в проблеме гермафродитизма. Если при этом учесть, что 64 больным из приведённого числа была произведена смена гражданского пола, то становится понятной вся важность данного вопроса, требующего конкретных теоретических установок и правового обеспечения. Отсутствие чёткого правового регулирования вопросов, связанных с определением и изменением пола, оформлением документов, лечением и социальной реабилитацией гермафродитов создаёт ситуации, при которых порой приходится выходить за рамки существующих юридических норм. Это нередко ставит в затруднительное положение врача, особенно в случаях, когда он обязан сохранять тайну диагноза, и тем более акт смены пола.

Попытки найти в доступной нам юридической литературе какие-либо правовые положения, касающиеся гермафродитов, не увенчались успехом. И только в Энциклопедии Брокгауза и Эфрона (СПб – 1893 г.) мы обнаружили текст, до некоторой степени освещающий этот вопрос: «Гермафродиты (с юридической точки зрения). Вопрос о принадлежности Г. к тому или другому полу представляет собой большой практический интерес, так как от разрешения его зависит общественное положение, действительность брака, наследственные и иные права данного лица». Многое из приведённого актуально и в наше время: отношение к воинской обязанности, правомочность брака, гомосексуализм.

Прежде всего определим, какие формы врождённой патологии полового развития относятся к гермафродитизму. Термин «гермафродитизм» подчёркивает наличие у субъекта одновременно женских и мужских признаков. В широкой практике гермафродитами принято называть людей с двуполым строением гениталий. Патология эта возникает внутриутробно и имеет несколько достаточно чётко дифференцируемых клинических форм. Независимо от формы патологии, основной социальной задачей, стоящей перед врачом, является придание гермафродиту однозначного пола путём хирургического и гормонального лечения и предоставления ему возможности половой жизни в избранном поле, вступления в брак, создания семьи.

Пол в юридическом смысле – это социальная роль в семье и обществе, которую может выполнять субъект в соответствии с его биологическими особенностями. Установление пола гермафродита – задача весьма сложная. До сих пор в мировой литературе дебатируется вопрос о том, какой критерий считать решающим в установлении пола гермафродита. Мы полагаем, что должна быть выработана единая система, максимально ограждающая больного от возможных врачебных ошибок, в результате которых могут возникнуть тяжёлые для больного последствия, нередко приводящие его к суицидальным попыткам.

В качестве иллюстрации последствий ошибки определения пола при рождении приведём один из многих примеров, наблюдавшихся нами при обследовании больных с нарушениями в строении половых органов.

Больная Ю., 26 лет, была доставлена в ИЭЭиХГ в феврале 1974 года по направлению милиции для экспертизы половой принадлежности. При рождении ребёнку был присвоен женский гражданский пол, в котором он воспитывался. В 14 лет развития женских вторичных половых признаков не произошло, а выявилась прогрессирующая маскулинизация фигуры, голоса, полового оволосения. «Девочка» вынуждена была после 8-го класса бросить школу, уехать из родной деревни. Начались многочисленные скитания. Родители просили дочь дома не появляться, чтобы «не позорить семью». С возрастом внешность больной стала насколько мужской, что её перестали прописывать в женском общежитии, высказывая предположение, что она живёт по чужому паспорту. В мужском общежитии прописать тоже не могли, так как паспорт был женский.

Была попытка покончить с собой, после которой больная обратилась в милицию с просьбой установления её пола, так как невозможным стало дальнейшее существование в столь неопределённом половом статусе, не говоря уже о неподдающихся описанию моральных страданиях больной.

При обследовании в клинике установлено неправильное строение половых органов с рождения: половой член длиной 4,5 см переходит в подобие малых губ; имеется воронкообразное преддверие влагалища и короткое (1,5 см) слепое влагалище, также отмечено паховое расположение яичек, выраженная маскулинизация фенотипа и отсутствие женских внутренних половых органов. Больной была рекомендована смена пола на мужской, на что она дала согласие. Была проведена маскулинизирующая пластическая реконструкция наружных гениталий, низведение яичек в мошонку. В настоящее время больной женат, получил специальность и чувствует себя полноправным членом общества.

При рождении ребёнок получает гражданский пол в соответствии со строением его наружных половых органов. У гермафродита строение наружных половых органов не позволяет отнести их несомненно к тому или иному полу. Поэтому нам представляется целесообразным издание специального положения, которое предписывало бы врачам родильных домов не выдавать свидетельства для регистрации пола такого ребёнка, пока не будет проведена специальная экспертиза в компетентном лечебном учреждении.

Приведённая в таблице статистика красноречиво говорит о недостаточной осведомлённости врачей в области данной патологии и о несвоевременности оказания больным необходимой помощи.

Возраст первичного обращения больных для установления пола

Возраст первичного обращения:
    до 1 г. – 3
    1–4 л. – 62
    5–10 л. – 94
    11–17 л. – 116
    старше 18 – 161
    всего – 436

Произведено изменение пола первичной регистрации
    до 1 г. – 1
    1–4 л. – 19
    5–10 л. – 15
    11–17 л. – 13
    старше 18 – 14
    всего – 62


Понятие «пол» имеет ряд взаимосвязанных составляющих: генетический пол (набор половых хромосом), гонадальный пол (наличие гонад с определёнными герминативными структурами – фолликулами в яичнике и семенными канальцами в яичке), гормональный пол (соответственное возрастной норме превалирование эстрогенов или андрогенов), соматический пол (строение наружных и внутренних гениталий и развитие вторичных половых признаков), психический пол (психо-сексуальная направленность) и социальный пол (половая роль в обществе). У гермафродита имеется несоответствие одной или нескольких составляющих пола. Поэтому при установлении пола у взрослого субъекта должны быть исследованы все составляющие понятия «пол» и выбран оптимальный вариант, дающий возможность максимально приблизить субъекта как биологически, так и социально к определённому полу.

Естественно, что один специалист не может решить все эти вопросы. В экспертизе по установлению пола должны участвовать ряд специалистов. По-видимому, есть необходимость создания консультативных комиссий при Министерствах здравоохранения союзных республик и облздравотделах.

Какие вопросы должны стоять перед экспертной комиссией, и какие специалисты должны входить в её состав?

Для оценки функциональных возможностей наружных гениталий в консультации должны участвовать уролог и гинеколог, знакомые с методами пластической хирургии на половых органах и способны оценить возможности корригирующих операций.

В составе комиссии должен быть эндокринолог, в задачу которого входит оценка функционального состояния половых желёз и надпочечников, дифференциальная диагностика.

Одним из серьёзных моментов экспертизы пола является обследование психо-социальной и психо-сексуальной ориентации гермафродита и особенностей его личности. Это необходимо для выяснения возможностей адаптации и проведения психологической подготовки в случае необходимости перемены пола, предупреждения суицидальных эксцессов, снятия комплексов неполноценности, т.е. психической реабилитации больного. Следовательно, в экспертизе непременно должен принимать участие психиатр, знакомый с особенностями психики данной категории больных, способный оценить половую аутоидентификацию.

Обследование должно проводиться стационарно в учреждении, где имеется возможность провести генетическое, гормональное (с использованием функциональных проб), специальное рентгенологическое обследование и биопсию гонад.

Таким образом, медицинская комиссия для экспертизы половой принадлежности при гермафродитизме и проведения реабилитирующих медицинских мероприятий может быть правомочна только в составе уролога, гинеколога, эндокринолога и психиатра, знакомых с данной категорией больных. Заключение их должно основываться на клиническом обследование с включением всех компонентов, составляющих биологическое, психологическое и социальное понятие пола.

Следует остановиться на весьма существенном с юридической точки зрения вопросе: документации о согласии на смену пола. Для ребёнка до 16 лет, кроме расписки родителей о согласии на смену пола и связанную с ней хирургическую коррекцию гениталий, должна быть оговорена нередко возникающая необходимость удаления изменённых половых желёз.

С юридической точки зрения важен также вопрос о понимании гомосексуальной направленности в приложении к гермафродитам. Начнём с примера: больной С., 38 лет, от рождения воспитывался как мужчина и в своей принадлежности к мужскому полу не сомневался, хотя имел недоразвитый половой член, женский тип мочеиспускания, яички в мошонке отсутствовали. Бриться начал с 14 лет, имел выраженный мужской тип телосложения, мужской тембр голоса. С 14 лет испытывал влечение к женщинам, с 17 лет имел попытки полового сношения, затруднявшиеся искривлением полового члена. С 25 лет, после операции выпрямления полового члена – женат, но бездетен. Обратился по поводу неправильного строения наружных половых органов, бесплодия. При обследовании установлено, что это субъект с генетическим женским полом, обладающий нормальными яичниками и маткой. Патология связана с врождённой дисфункцией коры надпочечников, т.е., субъект биологически – женщина. Следует ли считать его половое влечение проявлением гомосексуализма? Мы полагаем, что нет.

Сексуальная направленность гермафродита формируется под влиянием воспитания и того, к какому полу причисляет себя сам гермафродит, оценивая степень выраженности своих вторичных половых признаков и особенности строения наружных половых органов.

Для гермафродита гомосексуальности в её обычном юридическом смысле, по-видимому, не может существовать. Гермафродит, как правило, имеет гетеросексуальную направленность относительно своей половой аутоидентификации, независимо от того, совпадает она с присвоенным ему при рождении гражданским полом или сформировалась под влиянием самооценки как представителя определённого пола.

Юридическая сторона проблемы, однако, не ограничивается экспертизой половой принадлежности, т.е. чисто медицинской стороной вопроса. Если в результате экспертизы установлено пол, противоположный тому, в котором до сих пор жил субъект, встаёт вопрос о социальной его реабилитации: смене документов (свидетельства о рождении, паспорта, свидетельства об образовании, трудовой книжки, профсоюзного, комсомольского билетов и т.п.). Какие учреждения должны этим заниматься? По существующему положению (Постановление Совета Министров от 28.VIII.74 г. №678) те, которые выдали первичную документацию: бюро ЗАГС по месту первичной регистрации, паспортный стол по месту прописки, учебное заведение, в котором человек учился, отдел кадров по месту работы, райком комсомола по месту учёта и т.д. Но при смене пола человек должен быть избавлен от длительного хождения по учреждениям, тем более что акт смены пола требует сохранения абсолютной тайны. Поскольку нет единого положения по этим вопросам, то в каждом случае приходится прибегать к неофициальным просьбам лечащих врачей с изложением ситуации. Как правило, это помогает добиться разрешения на смену документов, но на это, по нашему опыту, требуется не меньше месяца. А человек, тем временем, должен где-то жить, работать, что практически невозможно. На период оформления документов, трудоустройства, получения жилья тратятся койко-дни в лечебном учреждении, где больной проходит экспертизу.

И снова юридический и социальный вопросы тесно переплетаются: необходима смена места жительства (больному или его семье, если он несовершеннолетний). И снова длительная переписка между лечебным учреждением и исполкомом, министерствами с просьбой содействовать смене места жительства при условии сохранения строжайшей тайны причины переезда.

И наконец, проблема выдачи медицинских справок с учётом сохранения тайны проделанных операций. В какой мере врач может брать на себя ответственность, зависит от обстоятельств, но быть формальным в такой ситуации врач не может. Поэтому в медицинских справках приходится нередко проставлять сопутствующие диагнозы: например, «паховая грыжа» при вентрофиксации тестикулов, «резекция сигмовидной кишки» при операции «кольпопоэза», «травма клитора» при феминизирующей пластике наружных гениталий, «хроническая надпочечниковая недостаточность» при врождённой дисфункции коры надпочечников и т.д.

До сих пор не решён вопрос о снабжении гермафродитов гормональными препаратами для заместительной терапии. Если при врождённой дисфункции коры надпочечников врач приравнивает больного к таковым с хронической надпочечниковой недостаточностью и тем самым даёт им право на бесплатное снабжение преднизолоном (Письмо МЗ СССР №03–14/103 от 11.12.65 г. и №038144 от 3.02.66 г.), то остальные больные гермафродитизмом такой возможности пока лишены, хотя нуждаются в пожизненном применении препаратов. Для многих больных применение половых гормонов необходимо не только для развития и поддержания вторичных половых признаков, но и для сохранения трудоспособности.

Длительность и сложность адаптации в случаях смены пола и социальной реабилитации гермафродита зависит от ряда моментов. Это возраст субъекта, тип его нервной системы, особенности формирования личности, семейное и общественное окружение. Всё это требует специальной психотерапии и длительного общения с врачом, с целью полной реабилитации больного. Ведь единственное лицо, которое знает все тайны больного, стесняющегося открыть их даже матери – это лечащий врач. К нему больной приходит со всеми радостями, огорчениями, недоумениями и вопросами.

За этой категорией больных должно быть организовано многолетнее диспансерное наблюдение, которое обеспечивало бы все реабилитационные мероприятия, включая и создание семьи, так как большинство больных, как правило, стерильно, и вопрос этот требует особой разработки. Почти у всех больных гермафродитизмом имеется комплекс неполноценности, укоренившийся с детства, который остаётся и после коррекции пола. Такие больные обращаются к врачу с просьбой познакомить их с себе подобными, перед которыми им не нужно было бы стыдиться. Опыт создания таких семей показывает оправданность такого метода семейной реабилитации. За последние 5 лет создались 7 таких семей. Обычно такие супруги заботливы, помогают друг другу найти место в жизни, избежать «косых» взглядов. Порой они идут на симуляцию беременности и «рожают» детей в первый же год после свадьбы. По существующему положению усыновление новорождённых даёт право помещения женщины в родильный дом (якобы на роды), на табло вывешивается дата рождения, вес ребёнка, фамилия матери (усыновительницы). Выдаётся послеродовой декретный отпуск (Кодекс законов о браке, семье, опеке). Инструкция ВЦСПС и НКЗ СССР «О порядке выдачи застрахованным больничных листов», утверждённая 14.08.37 г., пункт 18 в ред. 4.08.66 г., обеспечивает матери тайну усыновления и реабилитирует её в глазах окружающих. Всеми этими вопросами также приходится заниматься лечащему врачу в контакте с Отделом Опеки ГОРОНО и юристом женской консультации.

Таким образом, в проблеме реабилитации больных гермафродитизмом и интеграции их в обществе много сложных, ещё не до конца решённых и, главное, не нашедших своего юридического выражения вопросов. Необходимы дальнейшие усилия врачей различных специальностей в содружестве с юристами и Исполкомами Советов депутатов трудящихся.


ЛИТЕРАТУРА

Белкин А.И. Биологические и социальные факторы, формирующие половую идентификацию. В кн.: Соотношение биологического и социального в человеке. М., 1975, с. 777–790.
Васюкова Е.А., Моисеенко М.Д., Касаткина Э.П. Клиника и лечение врождённой дисфункции коры надпочечников. В кн.: Гипофиз – кора надпочечников. Киев, 1964, с. 114–133.
Горшков В.В. К вопросу о выборе истинного пола у новорождённого при аномалии наружных половых органов. «Медсестра», 1968, с. 24–27.
Лебединская К.С. Психические нарушения у детей с патологией темпа полового созревания. М., «Медицина», 1969.
Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. М., «Медгиз», 1957.


Не в сети
 Профиль  
Cпасибо сказано
Cпасибо сказано За это сообщение пользователю Trix "Спасибо" сказали:
Kitakaze
Показать сообщения за:  Поле сортировки  
Начать новую тему Ответить на тему  [ 1 сообщение ] 

Часовой пояс: UTC + 3 часа


 Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 1


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Перейти:  
cron
Основан НПО САМОСТЬ © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group
-
Рекомендую создать свой форум бесплатно на http://4admins.ru

Русская поддержка phpBB